Bulletin d'inscription
à la XIIème Rencontre internationale du Champ freudien


Informations personnelles

Nom 
Prénom 
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Code Postal  Téléphone 
Localité  Télécopie 
Pays  E-mail 

Montant du paiement

160 €
80 €    étudiants de moins de 26 ans et sur justificatif

Mode d'inscription et de paiement

Paiement par carte de crédit 
Paiement par chèque (uniquement Banque Française)


 
En cas de problème technique avec la validation du formulaire, imprimer cette page complétée (en utilisant la fonction imprimer de votre navigateur) et envoyer la par télécopie au +33 (0)1 40 09 04 07 ou par la poste à: Champ freudien, c/o Patricia Johansson-Rosen, 75-77, rue des Grands Champs, 75020 Paris.
E-mail: p.johansson-rosen@wanadoo.fr
 
Une inscription pourra être annulée jusqu’au 20 juin 2002, sur justification, au-delà de cette date elle ne donnera à lieu à aucun remboursement.