Ficha de inscrição
ao XII Encontro Internacional do Campo Freudiano


Informações pessoais

Nome 
Sobrenome 
Endereço 
Código Postal  Telefone 
Cidade  Fax 
País  E-mail 

Total do pagamento

160 €
80 €    estudantes menores de 26 anos e com comprovantes

Modo de inscrição e de pagamento

Pagamento por cartão de credito 
     (A parte segura do procedimento de pagamento está em Inglês)
Pagamento por cheque (unicamente Banque Française)


 
Em caso de problema técnico com a validação do formulário, imprimir esta página preenchida (utilizando a função imprimir de seu navegador) e enviar por fax a: +33 (0)1 40 09 04 07, ou por correio a : Champ freudien, c/o Patricia Johansson-Rosen, 75-77, rue des Grands Champs, 75020 Paris.
E-mail: p.johansson-rosen@wanadoo.fr
 
Uma inscrição poderá ser anulada com justificação, até ao 20 junho 2002 ; alèm desta data, nenhum reembolso poderá ser efectuado.